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2015年鶴山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇簡(jiǎn)介
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2015年鶴山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇簡(jiǎn)介

一、范圍和對(duì)象

1、本市所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(含中央、省和其他外地駐我市單位)及其所屬全部員工(含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主)、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保;

2本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。

注:不能同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn),如果參保人同時(shí)參加兩種保險(xiǎn)的,只能按一個(gè)險(xiǎn)種規(guī)定享受待遇。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、單位參保:以單位申報(bào)繳費(fèi)工資計(jì)算,2015年最低繳費(fèi)基數(shù)為2408元,如:2408元?8.5%=204.68元(單位:156.52元、個(gè)人:48.16元)。

2、靈活就業(yè)人員參保:每人每月204.68元。

3、退休人員參保:逐月繳每人每月156.52元,或可選擇一次性躉繳,累計(jì)繳費(fèi)滿20年可終生享受待遇。

三、住院待遇

項(xiàng)目

種類

基層和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

約定

非約定

基本醫(yī)療保險(xiǎn)

起付標(biāo)準(zhǔn)(元)

在職

500

600

900

1000

1000

退休

400

500

800

900

900

基金支付比例

在職

85%

80%

75%

70%

40%

退休

90%

85%

80%

75%

45%

范圍內(nèi)費(fèi)用年度累計(jì)最高支付限額(元)

20萬(wàn)

大病保險(xiǎn)

起賠標(biāo)準(zhǔn)(元)

5000

基金賠付比例

5000元至范圍內(nèi)最高支付限額20萬(wàn)元

85%

75%

范圍內(nèi)最高支付限額20萬(wàn)元至60萬(wàn)元

90%

80%

范圍內(nèi)費(fèi)用年度累計(jì)最高賠付限額(元)

60萬(wàn)

說(shuō)明:1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

在社保年度內(nèi)對(duì)參保人累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用20萬(wàn)元。

2、大病醫(yī)療保險(xiǎn)

住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元(含5000元)以上部分,由職工大病保險(xiǎn)賠付85%;

住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用60萬(wàn)元(含60萬(wàn)元)部分,由職工大病保險(xiǎn)賠付90%。

③在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)發(fā)生的費(fèi)用,職工大病保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

④未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的,發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,職工大病保險(xiǎn)在上述比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

四、門診待遇

(一)普通門診待遇

1、對(duì)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為個(gè)人定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)的參保人,每人每月門診累計(jì)最高支付限額為50元(年最高支付限額為600元),范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例為70%。

2、選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,每人每月門診累計(jì)最高支付限額為40元(年最高支付限額為480元),范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例50%。

注:當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額,可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用,但不能跨年度使用。

(二)定額門診個(gè)人賬戶

以2408元為繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算:

參保人年齡段

計(jì)算公式

合計(jì)(元/月)

35周歲以下(含35周歲)

繳費(fèi)工資?3%-補(bǔ)充醫(yī)療12.04元

60.20

35周歲以上至45周歲(含45周歲)

繳費(fèi)工資?3.5%-補(bǔ)充醫(yī)療12.04元

72.24

45周歲以上至退休

繳費(fèi)工資?4%-補(bǔ)充醫(yī)療12.04元

84.28

(三)特定病種門診范圍和待遇

序號(hào)

病種

每月范圍內(nèi)最高支付限額及支付比例

1

惡性腫瘤(放療、化療期間)

每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2

慢性腎功能不全(需透析)

3

器官移植抗排異

4

血友病

3000

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,基金支付比例為80%。

2、患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的,取較高病種月累計(jì)最高支付限額并增加150元。

3、肺結(jié)核活動(dòng)期間、精神病須分別在肺結(jié)核??品乐伍T診、精神??崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,基金才予以支付。

4、艾滋病申請(qǐng)需到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心申請(qǐng)辦理。

5、參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的,住院期間不能享受特定病種門診待遇。

5

慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)

6

重型β地中海貧血

7

造血干細(xì)胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)

8

惡性腫瘤(非放療、化療期間)

1500

9

慢性腎功能不全(不需透析)

10

艾滋病

11

冠心病

350

12

糖尿病

13

高血壓Ⅱ期以上

14

精神病

15

16

帕金森病

17

肝硬化

18

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

19

肺結(jié)核活動(dòng)期間

20

再生障礙性貧血

21

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

22

慢性阻塞性肺氣腫

23

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動(dòng)期,聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外

24

腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥)

25

珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血,重型β地中海貧血除外