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醫(yī)保住院市內(nèi)轉(zhuǎn)診制度解讀
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        2018年1月1日起,我市正式實(shí)施的《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》(以下稱(chēng)《辦法》)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院報(bào)銷(xiāo)等內(nèi)容作出新規(guī)定,如果參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù),其住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇將會(huì)大打折扣。

 

       (?。┲攸c(diǎn)詞:市內(nèi)轉(zhuǎn)診備案


       按需就醫(yī) 推動(dòng)分級(jí)診療

        新會(huì)、臺(tái)山、開(kāi)平、鶴山、恩平五市(區(qū))參保人如需住院,需要在當(dāng)?shù)刈≡褐委?。如病情?fù)雜、危重,經(jīng)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療,無(wú)法確診或不具備診療救治條件的,且本地高級(jí)別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需轉(zhuǎn)市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(江門(mén)市中心醫(yī)院、江門(mén)市五邑中醫(yī)院、江門(mén)市人民醫(yī)院)住院的,需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫(xiě)轉(zhuǎn)診審核表,并通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。如果發(fā)生特殊危急病情,經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院相關(guān)科室批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院,5個(gè)工作日內(nèi)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院通過(guò)信息系統(tǒng)補(bǔ)報(bào)備案。此外,參保地在蓬江、江海的參保人和長(zhǎng)期居住在兩地的退休職工身份參保人不在此列。

 

       解讀:“我市建立市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診制度,是貫徹落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于促進(jìn)分級(jí)診療和加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的具體措施。醫(yī)保市內(nèi)轉(zhuǎn)診備案的目的是為了引導(dǎo)市民建立科學(xué)有序的就醫(yī)秩序,實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療?!弊?009年實(shí)行醫(yī)改后,國(guó)家提倡“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”,緩解大醫(yī)院看病量過(guò)載的情況。鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診,對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。并明確,通過(guò)全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力,“將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”。“同時(shí),政府部門(mén)也在通過(guò)打造醫(yī)聯(lián)體等,將醫(yī)療資源向基層傾斜,改變醫(yī)療資源不平衡的狀況?!贬t(yī)保政策的調(diào)整、醫(yī)療資源的平衡、市民意識(shí)的提升等是一個(gè)相互影響的系統(tǒng)工程,需要共同發(fā)展,才能真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。目前,我市實(shí)施的醫(yī)保市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)制度,是貫徹促進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)的工作要求,目的也是要促進(jìn)全市醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)均衡發(fā)展。

 

       延伸資料

        分級(jí)診療目標(biāo):縣域內(nèi)就診率提高到90%左右,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上,合理有序的就醫(yī)格局基本形成。

       分級(jí)診療各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位:

醫(yī)院級(jí)別和類(lèi)別
功能定位
城市三級(jí)醫(yī)院 主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù),接收下級(jí)轉(zhuǎn)診,以及承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研和公共衛(wèi)生、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等任務(wù)。
城市三級(jí)中醫(yī)院 充分利用中醫(yī)藥(含民族醫(yī)藥)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的門(mén)診診療服務(wù)。
城市二級(jí)醫(yī)院 主要承擔(dān)接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。
縣級(jí)醫(yī)院 主要提供縣域內(nèi)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療,以及急危重癥搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。

慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)

(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等)

       分級(jí)診療對(duì)醫(yī)保的要求:在起付線設(shè)置及標(biāo)準(zhǔn)、首診機(jī)制、轉(zhuǎn)診流程、報(bào)銷(xiāo)比例等方面向基層傾斜,引導(dǎo)群眾小病在基層就診。