一、出臺背景
我市于2015年出臺的《江門市人力資源和社會保障局關于職工生育保險就醫(yī)和生育津貼發(fā)放管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2015〕324號）有效期為3年，于2018年7月21日到期。根據部門規(guī)范性文件制定要求，我們在對江人社發(fā)〔2015〕324號文進行立法質量和實施成效論證評估后，一致認為江人社發(fā)〔2015〕324號文在加強和規(guī)范我市職工生育保險就醫(yī)和待遇支付管理方面發(fā)揮了積極作用，決定延期繼續(xù)實施。為確保我市生育保險制度的有效實施和生育保險參保職工就醫(yī)和待遇支付依法規(guī)范管理，保障參保職工生育待遇需求，在前期充分論證評估和征求意見的基礎上，結合國家、省有關新的政策規(guī)定和我市實際，我們修訂并出臺了《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險就醫(yī)和待遇支付管理辦法》（江人社發(fā)〔2018〕350號，以下簡稱《管理辦法》），替代江人社發(fā)〔2015〕324號文續(xù)期執(zhí)行，江人社發(fā)〔2015〕324號文到期后廢止。
二、主要依據
（一）《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號，以下簡稱省政府203號令）。
（二）《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號，以下簡稱省政府227號令）。
三、《管理辦法》的主要內容及適用范圍
《管理辦法》包括總則、定點醫(yī)療機構就醫(yī)確認手續(xù)、生育就醫(yī)管理、計劃生育手術就醫(yī)管理、相關人員就醫(yī)管理、生育津貼支付管理、監(jiān)督管理、附則共八章三十五條，5個就醫(yī)和待遇申請附表。第一章“總則”明確了《管理辦法》主要文件制定依據、適用范圍、生育保險待遇支付范圍等。第二章“定點醫(yī)療機構就醫(yī)確認手續(xù)”明確了就醫(yī)確認手續(xù)的條件、提交的材料、程序等。第三章“生育就醫(yī)管理”明確了已辦理就醫(yī)確認手續(xù)后的就醫(yī)規(guī)定、生育醫(yī)療費用零星報銷的各類情形、轉院就醫(yī)規(guī)定、職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用支付規(guī)定等。第四章“計劃生育手術就醫(yī)管理”明確了計劃生育手術的就醫(yī)和結算規(guī)定。第五章“相關人員就醫(yī)管理”明確了職工未就業(yè)配偶、外國人或港澳臺地區(qū)人員生育保險待遇管理規(guī)定。第六章“生育津貼支付管理”明確了生育津貼的計發(fā)標準、支付辦法和需提供的材料等。第七章“監(jiān)督管理”明確了申請受理生育保險待遇的有關規(guī)定。第八章“附則”明確了《管理辦法》的施行期限等。
市社保局可根據出臺后的《管理辦法》制定具體生育保險就醫(yī)和待遇支付經辦規(guī)程。
《管理辦法》適用范圍為生育保險參保職工在生育保險定點醫(yī)療機構、經社會保險經辦機構核準的就醫(yī)醫(yī)療機構或非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的管理，以及參保職工在生育期間其用人單位和參保職工發(fā)生符合規(guī)定的生育保險待遇的支付。
四、主要變化
（一）完善辦理就醫(yī)確認手續(xù)后的結算管理規(guī)定。根據省政府203號令第二十五條規(guī)定，結合我市實際，完善辦理就醫(yī)確認手續(xù)后的結算規(guī)定，將原江人社發(fā)〔2015〕324號文第九條中“已在辦理就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構直接結算生育醫(yī)療費用的參保職工，其未在定點醫(yī)療機構直接結算的產前檢查醫(yī)療費用和在就醫(yī)確認以外的生育保險定點醫(yī)療機構或非生育保險定點醫(yī)療機構的產前檢查醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付（急診、搶救除外）”修改為“在辦理就醫(yī)確認手續(xù)前發(fā)生的生育醫(yī)療費用，以及其他在已辦理就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構直接結算以外情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由參保職工個人支付后，按我市生育保險相關規(guī)定到經辦機構申請零星報銷。零星報銷手續(xù)在生育或終止妊娠后按規(guī)定申請，若直接結算的生育醫(yī)療費用已達到或超過相應的定額結算標準，不可再申請零星報銷”，修改后的表述嚴格執(zhí)行省政府203號令規(guī)定，切實保障參保職工的生育保險待遇權益。
（二）確保與我市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的銜接。原江人社發(fā)〔2015〕324號文規(guī)定職工未就業(yè)配偶住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費用，按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療待遇標準執(zhí)行，就醫(yī)管理辦法統一按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。因我市從2018年起實施醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，根據《江門市基本醫(yī)療保險管理辦法》（江府辦〔2017〕47號）有關規(guī)定，完善了職工未就業(yè)配偶的待遇標準和就醫(yī)管理表述，修訂了未按規(guī)定辦理轉診（含市內轉診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)等情形的待遇支付標準，確保與我市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定有效銜接。
（三）新增職工未就業(yè)配偶直接結算辦法。原江人社發(fā)〔2015〕324號文第十四條僅規(guī)定了符合條件的職工未就業(yè)配偶發(fā)生生育醫(yī)療費用后，在先行墊付后，可以憑有關資料到參保屬地社會保險經辦機構辦理零星報銷手續(xù)。為了給職工未就業(yè)配偶就醫(yī)結算提供便利，《管理辦法》新增了職工未就業(yè)配偶可通過辦理就醫(yī)確認手續(xù)后在選定定點醫(yī)療機構直接結算的規(guī)定，即職工未就業(yè)配偶可選擇直接結算或者零星報銷兩種方式享受生育醫(yī)療費用待遇，其待遇水平相同，落實國家和省惠民便民的行政服務要求。
（四）調整終止妊娠假期生育津貼支付期限。原江人社發(fā)〔2015〕324號按照省政府203號令的規(guī)定，“懷孕未滿4個月流產的，15天；懷孕滿4個月流產的，42天”。省政府227號令規(guī)定“女職工懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫(yī)療機構的意見，享受15天至30天產假；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，享受42天產假；懷孕滿7個月終止妊娠的，享受75天產假?！稄V東省職工生育保險規(guī)定》對女職工生育享受生育津貼的產假天數的規(guī)定與本條第二款規(guī)定不一致的，按照本條第二款規(guī)定執(zhí)行”，因此，《管理辦法》按照省政府227號令的規(guī)定，并結合省政府203號令第十六條“統籌地區(qū)規(guī)定增加生育津貼計發(fā)項目及期限的，從其規(guī)定”的規(guī)定，對有關內容進行了相應的調整。
來源：江門人社網站
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