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址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)廠房“3?28”坍塌一般事故調(diào)查報(bào)告
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  (2021年5月21日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過)

  2021年3月28日9時(shí)30分許,位于址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)廠房發(fā)生一起坍塌致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。

  接到事故報(bào)告后,市應(yīng)急管理局、市公安局、址山鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生單位了解詳細(xì)情況,并迅速核實(shí)情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),層級(jí)報(bào)告事故信息。

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,2021年3月30日,鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市市場監(jiān)督管理局、址山鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

  事故發(fā)生后,址山鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組,協(xié)調(diào)處理死者家屬與事故責(zé)任方的賠償問題,2021年4月1日,雙方就事故賠償達(dá)成統(tǒng)一協(xié)議,賠付102萬元。

  事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析,查清了事故經(jīng)過,查明了原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、基本情況

  (一)事故概況

  事故發(fā)生時(shí)間:2021年3月28日9時(shí)30分許

  事故發(fā)生地點(diǎn):址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)廠房

  事故類別:坍塌

  事故傷亡情況:事故造成現(xiàn)場1名作業(yè)人員死亡

  事故直接經(jīng)濟(jì)損失:約122萬元人民幣

  (二)事故有關(guān)人員概況

  周劍冰,男,漢族,出生日期:1979年10月14日,涉事工程的業(yè)主方。

  張光禮,男,漢族,出生日期:1978年3月29日,涉事工程承接人。

  章小勤,男,漢族,出生日期:1982年6月23日,事故中死者。

  (三)涉事工程概況

  周劍冰將位于址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)3樓廠房約600平方的墻面發(fā)包給張光禮進(jìn)行拆除并清理,工程協(xié)議簽訂時(shí)間是2021年3月1日,工程價(jià)格2萬元,雙方協(xié)議該工程于2021年3月31日前完工。

  (四)事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

  2021年3月1日,周劍冰和張光禮簽訂工程施工協(xié)議。

  3月27日,張光禮通過電話與章小勤達(dá)成口頭協(xié)議,以每天300元的工資聘請(qǐng)章小勤為其從事拆墻作業(yè)。

  3月28日,章小勤與張光禮聘請(qǐng)的另外兩名員工張光財(cái)、張光迪一同到址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)廠房3樓進(jìn)行拆墻作業(yè),章小勤單獨(dú)1人正在3樓某房間內(nèi)拆除該房間中的間隔墻體,而另外兩名員工在距離章小勤作業(yè)約十米遠(yuǎn)的樓道拐角處清理墻體廢渣,章小勤作業(yè)的房間內(nèi)并沒有其他任何人員在場。

  9時(shí)30分許,當(dāng)正在樓道拐彎處作業(yè)的兩名工人聽到巨響前去查看時(shí)發(fā)現(xiàn),正在拆除的墻體已經(jīng)坍塌并翻倒在另一房間,章小勤頭部被坍塌的墻體壓在下方,后工人馬上報(bào)警求助。

  3月28日12時(shí)許,章小勤經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效后死亡。

  二、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  章小勤安全意識(shí)淡薄,未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ147-2016)規(guī)范施工,拆除建筑墻體時(shí)未按照從上至下、逐層拆除的施工規(guī)范,且采用底部掏掘的方法拆除。

  (二)間接原因

  張光禮未向作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底;未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未落實(shí)事故隱患排查治理工作,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未配備專職安全生產(chǎn)管理人員,未對(duì)各項(xiàng)安全技術(shù)措施進(jìn)行監(jiān)督、檢查;未針對(duì)擬拆除物的實(shí)際狀況、周邊環(huán)境落實(shí)防護(hù)措施;未編制安全專項(xiàng)施工方案。

  周劍冰對(duì)施工安全重視程度不足,未配備安全管理人員。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)廠房“3·28”坍塌事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  三、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

  為吸取事故教訓(xùn),教育、懲戒有關(guān)責(zé)任單位和人員,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號(hào)令)、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定,事故調(diào)查組對(duì)址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)廠房“3·28”坍塌一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下:

  (一)章小勤

  違反《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ147-2016)的相關(guān)規(guī)定,未按照從上至下、逐層拆除的施工規(guī)范,采用底部掏掘的方法拆除建筑墻體,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,鑒于章小勤在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不予追究責(zé)任。

  (二)張光禮

  作為工程的承包方,未向作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底,未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未落實(shí)事故隱患排查治理工作,未配備專職安全生產(chǎn)管理人員,未對(duì)各項(xiàng)安全技術(shù)措施進(jìn)行監(jiān)督、檢查,未針對(duì)擬拆除物的實(shí)際狀況、周邊環(huán)境落實(shí)防護(hù)措施,未編制安全專項(xiàng)施工方案,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議市公安局依法對(duì)其追究刑事責(zé)任。

  (三)周劍冰

  作為工程的業(yè)主方,未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未配備安全管理人員對(duì)施工項(xiàng)目的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議市應(yīng)急管理局依法給予周劍冰行政處罰。

  四、事故防范和整改措施建議

  1、各鎮(zhèn)(街)應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn),迅速通報(bào)本次事故情況。同時(shí)要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真開展自查自糾工作,加強(qiáng)建筑施工作業(yè)管理,特別是未經(jīng)報(bào)批及不需報(bào)批的建筑施工現(xiàn)場,堅(jiān)決杜絕違規(guī)作業(yè)行為,監(jiān)督生產(chǎn)經(jīng)營主體認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,采取有效措施消除安全隱患。

  2、各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強(qiáng)化安全教育培訓(xùn),提升各類人員安全管理素質(zhì),督促企業(yè)加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作,強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí),提升職工專業(yè)技術(shù)水平,杜絕“三違”行為;同時(shí)要強(qiáng)化應(yīng)急管理,督促企業(yè)編制好應(yīng)急預(yù)案,加強(qiáng)應(yīng)急演練,并按照要求進(jìn)行評(píng)估,不斷改進(jìn)和完善應(yīng)急預(yù)案。


                                                                                                                                                 址山鎮(zhèn)人民北路34號(hào)廠房“3?28”

                                                                                                                                                             坍塌一般事故調(diào)查組

                                                                                                                                                              2021年5月21日