第一章總則
第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報獎勵暫行辦法>的通知》等法律及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本細則。
第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實且符合獎勵條件的，適用本細則。
舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，不適用本細則。
本細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。
第三條 醫(yī)療保障部門負責醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。即江門市醫(yī)療保障局主管全市醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作，并負責市級直接查處的舉報案件的舉報獎勵工作；各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作，以及江門市醫(yī)療保障局移交查處的舉報案件的舉報獎勵工作。
第四條 舉報人可通過電話、網(wǎng)站、電子郵箱、微信公眾號等任何一種舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。
舉報人可以直接向本市各級醫(yī)療保障部門進行舉報，也可以向國家、省醫(yī)療保障部門進行舉報。
第五條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第六條 醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級政府財政預算，?？顚Ｓ?。舉報獎勵資金的使用和管理，接受紀檢監(jiān)察機關(guān)、財政、審計等部門的監(jiān)督。
第二章獎勵范圍
第七條 本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為主要包括：
（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供刷卡記賬服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點零售藥店提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為
第八條 醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，以及依照醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負有法定監(jiān)督義務人員的舉報，不予獎勵。
第九條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；
（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第三章獎勵標準
第十條 舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，分為三個獎勵等級：
一級：提供被舉報方的詳細違法事實、線索及主要證據(jù)，經(jīng)查證舉報內(nèi)容與違法事實完全相符。
二級：提供被舉報方的違法事實、線索及部分證據(jù)，經(jīng)查證舉報內(nèi)容與違法事實相符。
三級：提供被舉報方的違法事實或者線索，經(jīng)查證舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。
第十一條 醫(yī)療保障部門結(jié)合查實的欺詐騙保金額、獎勵等級等因素綜合認定，獎勵額度最高不超過10萬元。具體獎勵標準如下：
（一）屬于一級獎勵等級的，按照查實欺詐騙保金額的10%給予獎勵;
（二）屬于二級獎勵等級的，按照查實欺詐騙保金額的6%給予獎勵；
（三）屬于三級獎勵等級的，按照查實欺詐騙保金額的3%給予獎勵；
（四）按照上述標準獎勵不足500元的，給予500元獎勵；
（五）欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予300-2000元獎勵。
第十二條 舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當提高獎勵標準，符合相應獎勵等級的，按照該等級規(guī)定的百分比例的1.3倍給予獎勵，但獎勵額度最高不超過10萬元。
舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，符合相應獎勵等級的，按照該等級規(guī)定的百分比例的1.1倍給予獎勵，但獎勵額度最高不超過10萬元。
第十三條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按照舉報時間對最先舉報人進行獎勵；對同一案件聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
第十四條 最終認定的違法事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法事實與舉報事項部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額。
第四章獎勵程序
第十五條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
第十六條 對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
第十七條 醫(yī)療保障部門應當根據(jù)查明的事實、騙保金額和具體獎勵標準，在案件調(diào)查處理完畢后20個工作日內(nèi)作出獎勵決定，并于作出獎勵決定之日起5個工作日內(nèi)書面告知舉報人，舉報人在舉報過程中明確放棄獎勵權(quán)利的除外。
第十八條 舉報人持有效證件（舉報人為自然人的持本人居民身份證或其他有效身份證件，舉報人為法人、其他組織的應持單位有效證件）、銀行賬號和《醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》（詳見附件）到醫(yī)療保障部門辦理領(lǐng)取手續(xù)。舉報獎勵原則上采用非現(xiàn)金方式支付。
獎勵可由代理人代為領(lǐng)取。由代理人代為領(lǐng)取的，必須出具舉報人的授權(quán)委托書、舉報人的有效證件及銀行賬號、代理人的有效身份證件以及《醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》。
第十九條 收到《醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》之日起，舉報人應在30日內(nèi)持本細則規(guī)定的相關(guān)材料領(lǐng)取獎勵，舉報人因特殊原因不能在規(guī)定時間領(lǐng)取獎勵的，可書面向醫(yī)療保障部門申請延長領(lǐng)取期限，經(jīng)批準后可以延長期限，但最長不能超過90日。90日后仍未領(lǐng)取的，視為自動放棄舉報獎勵。
第五章監(jiān)督管理
第二十條 醫(yī)療保障部門應當向社會公布舉報電話。同時擴充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報渠道，也可統(tǒng)籌利用當?shù)毓卜招畔⑵脚_，方便舉報人舉報。同時，醫(yī)療保障部門應當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。
對因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，要按相關(guān)規(guī)定處理。對虛假舉報、故意捏造事實誣告他人或弄虛作假騙取獎勵的，要依法追究相應責任。
第二十一條 醫(yī)療保障部門應定期將查實的舉報案件情況，通過新聞媒體、政府網(wǎng)站等形式向社會披露。積極爭取新聞媒體的支持和配合，多渠道宣傳舉報獎勵制度，合理引導社會各界舉報欺詐騙保行為。
第二十二條 醫(yī)療保障部門應當指派專人及時對包括舉報受理、立案和查處情況，獎勵申請、審批情況，獎勵通知，資金發(fā)放憑證等材料進行立卷歸檔，并做好匯總統(tǒng)計工作,未經(jīng)本部門領(lǐng)導批準不得查閱。
第六章附則
第二十三條 法律、法規(guī)、規(guī)章及市政府以上規(guī)范性文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十四 條本細則自2020年2月5日起施行，有效期3年。
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