廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7?2”車輛傷害一般事故調(diào)查報告

（2019年8月7日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）

2019年7月2日11時許，廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫發(fā)生一起車輛傷害致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。

市應(yīng)急管理局接報后，立即核實情況并層級報告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，7月3日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管局、沙坪街道辦聯(lián)合組成的廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7?2”車輛傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月4日，廣州市絲麗紡織有限公司與鶴山市美雅實業(yè)發(fā)展有限公司簽訂租賃合同，租賃位于鶴山市沙坪鎮(zhèn)人民西路40號51座首層，面積為1500平方米的廠房作為鶴山倉庫。

2019年6月3日招聘吳敏儀作為鶴山倉庫負(fù)責(zé)人。

2019年7月2日，吳敏儀在廣州絲麗紡織有限公司鶴山倉庫內(nèi)裝卸貨物，11時許，倉庫保安員馮啟健在側(cè)門協(xié)助搬運(yùn)工裝卸貨物，倉庫管理員劉惠紅在倉庫正門口清點(diǎn)貨物，主管吳敏儀使用叉車將貨物運(yùn)進(jìn)倉庫中后部。

11時05分許，倉庫管理員劉惠紅因事需外出，到吳敏儀作業(yè)的倉庫區(qū)域找吳敏儀請假，因呼喊無回應(yīng)于是走到吳敏儀面前，見到吳敏儀被夾在叉車升降臂與駕駛室門柱之間，腳踏在叉車右側(cè)前擋泥板上，身體呈彎曲狀，面向叉車駕駛室位置，因一直呼喊無回應(yīng)，劉惠紅馬上就撥打了110和120并且跑到倉庫側(cè)門叫人幫忙。緊接著倉庫保安員馮啟健與兩名搬運(yùn)工一起去到吳敏儀卸貨的倉庫內(nèi)，見到現(xiàn)場叉車正處于工作狀態(tài)，有一箱棉紗壓在叉車操縱桿上，吳敏儀被夾在叉車升降臂與駕駛室門柱之間，吳敏儀嘴角有口水與血絲，馮啟健搬開壓在操縱桿上的棉紗，推上操縱桿移開叉車升降臂，與搬運(yùn)工把吳敏儀抬到倉庫門口的平板車等待120救援。

接報的120救護(hù)人員到場后，經(jīng)檢查確認(rèn)吳敏儀已經(jīng)死亡。

二、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況

接報后，市公安局、市應(yīng)急管理局和沙坪街道辦第一時間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場，采取對事故現(xiàn)場警戒圍閉、責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)、對在場人員實施詢問，同時，對事故發(fā)生概況和死者的基本情況進(jìn)行了解核實。

市應(yīng)急管理局對事故進(jìn)行核實了解后，立即依法層級上報事故情況，責(zé)令廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫立即停止作業(yè)，同時將事故情況報告市委值班室、市委宣傳部、市維穩(wěn)辦等部門，通過簡報方式公布事故發(fā)生概況，實施有效的輿情管理。

市公安局法醫(yī)對事故中死者進(jìn)行檢驗，證實符合車輛傷害的死亡條件。

沙坪街道辦組織維穩(wěn)、司法、人社、安監(jiān)等部門成立事故工作組，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。

事發(fā)后，事故死者家屬與廣州市絲麗紡織有限公司就事故賠償事宜經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成意見一致，雙方于7月10日簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠償款項和善后工作已落實到位。

三、事故基本情況

（一）事故時間：2019年7月2日11時許

（二）事故地點(diǎn)：廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫

（三）事故類別：車輛傷害

（四）傷亡人數(shù)：1人死亡

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：230萬元

四、事故原因分析

（一）直接原因

吳敏儀的安全意識淡薄，叉車作業(yè)時操作失當(dāng)，未確認(rèn)安全，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生；

（二）間接原因

1、廣州市絲麗紡織有限公司未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制度；

2、廣州市絲麗紡織有限公司未依法對所屬鶴山倉庫從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，從業(yè)人員危險防范意識不足；

3、廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫未落實安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，根據(jù)事故原因分析，認(rèn)定廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7·2”車輛傷害致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析及處理意見

為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫“7·2”車輛傷害一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：

（一）廣州市絲麗紡織有限公司

作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、三十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予廣州市絲麗紡織有限公司行政處罰。

（二）吳敏儀

作為廣州市絲麗紡織有限公司鶴山倉庫安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，未了解其操作存在的危險因素，冒險作業(yè)，未落實安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，對此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，鑒于吳敏儀在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究責(zé)任。

七、防范和整改措施建議

（一）廣州市絲麗紡織有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確各崗位責(zé)任人員安全生產(chǎn)職責(zé)；要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實提高每名員工的安全意識；建立健全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實記錄，并向有關(guān)人員通報，如實告知經(jīng)營場所存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，真正做到安全責(zé)任到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位。

（二）加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全意識教育和安全操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，此次事故主要是叉車操作失當(dāng)、從業(yè)人員冒險作業(yè)，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門、屬地人民政府和街道辦應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的督促和管理，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位自覺按照法律法規(guī)的要求，對從業(yè)人員進(jìn)行切合實際的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，切實提高從業(yè)人員的安全防范意識。

（三）各鎮(zhèn)（街）及各負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行屬地和行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，加大巡查力度，重點(diǎn)對作業(yè)現(xiàn)場的安全防護(hù)措施落實情況、從業(yè)人員的作業(yè)是否遵守操作規(guī)程等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，應(yīng)立即采取有效措施消除安全隱患，防止類似事故發(fā)生。