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鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9?10”物體打擊一般事故調(diào)查報(bào)告
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  (2020年11月3日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過(guò))

  2020年9月10日11時(shí)20分許,鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng)在鋼梁卸車過(guò)程中發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡。

  9月14日上午8時(shí),市應(yīng)急局接到事故信息后,立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng),核實(shí)情況后通過(guò)電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),層級(jí)報(bào)告事故信息。

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,2020年9月14日,鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、鶴城鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9·10”物體打擊一般事故調(diào)查組,并聘請(qǐng)了廣東勞安職業(yè)安全事務(wù)有限公司、中土集團(tuán)南方建設(shè)發(fā)展有限公司、江門(mén)市安全生產(chǎn)管理協(xié)會(huì)的5名工程技術(shù)專家參與現(xiàn)場(chǎng)勘察、事故調(diào)查等工作。

  9月15日,經(jīng)鶴城鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門(mén)成立的事故工作組進(jìn)行調(diào)解,賠付事項(xiàng)達(dá)成一致意見(jiàn),并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》,賠付款項(xiàng)已全部給付死者家屬。

  事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析,查清了事故經(jīng)過(guò),查明了原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),分清了事故責(zé)任,并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、基本情況

  (一)建設(shè)項(xiàng)目概況

  工程名稱:鶴山市活力A/B/C棟廠房鋼結(jié)構(gòu)安裝工程。

  工程地點(diǎn):鶴山市鶴城鎮(zhèn)南中村委會(huì)竹仔排活力廠區(qū)。

  工程面積:25960.08平方米。

  工程內(nèi)容:(1)預(yù)埋件定位、柱梁、行條瓦、天面氣流、夾層、水槽、巖棉夾心、彩瓦、樓承釘、樓承板、四周山墻封邊、樓梯、所有鋼結(jié)構(gòu)安裝等工程。材料下車、轉(zhuǎn)運(yùn)、吊車費(fèi)、人工費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、生活費(fèi)、(不含吊車梁費(fèi)用、鋼構(gòu)材料、夾層鋼筋安裝水泥鋪設(shè)、門(mén)窗、排山費(fèi)、安全措施費(fèi)、第三方檢測(cè)費(fèi)用)保質(zhì)量、保安全、保工期、保管好運(yùn)到工地的材料不丟失不損失。(2)成品的保護(hù),現(xiàn)場(chǎng)文明施工,構(gòu)件安裝前的清洗,安裝后的焊渣清理、打磨、補(bǔ)漆。

  2020年1月15日,鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂工程建設(shè)監(jiān)理合同。

  2020年4月10日,鶴山市活力科技發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱活力公司)與鶴山市江逸建筑工程有限公司簽訂建設(shè)工程施工合同。

  2020年6月6日,鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司(以下簡(jiǎn)稱鼎力公司)簽訂鋼結(jié)構(gòu)加工工程合同。

  2020年7月10日,鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱安進(jìn)公司)簽訂鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同,約定鋼結(jié)構(gòu)材料運(yùn)送到活力公司建筑工地后,由安進(jìn)公司負(fù)責(zé)吊卸和安裝。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2020年9月8日,安進(jìn)公司經(jīng)與鼎力公司協(xié)商由安進(jìn)公司自提鋼梁,當(dāng)日,安進(jìn)公司在“貨車幫”平臺(tái)發(fā)布一宗把鋼梁從鼎力公司運(yùn)往活力公司的業(yè)務(wù)。

  2020年9月8日下午13時(shí)許,貨車司機(jī)李紅陽(yáng)從“貨車幫”平臺(tái)承接此次運(yùn)輸業(yè)務(wù),并與安進(jìn)公司約定了使用兩輛貨車進(jìn)行運(yùn)輸,后李紅陽(yáng)聯(lián)系了袁猛駕駛其車輛參與運(yùn)輸,運(yùn)輸車輛情況:1、車牌豫RM2000,司機(jī):李紅陽(yáng);2、車牌豫RH0076,司機(jī):袁猛。

  2020年9月10日11時(shí)許,平板車司機(jī)袁猛(死者)駕駛豫RH0076平板車從鼎力公司裝載鋼梁材料運(yùn)送到活力公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng),鋼梁分三層堆放,除疊放的三層鋼梁外,另在平板車右側(cè)廂面用前后兩根枕木墊放并經(jīng)鋼繩和綁帶固定了一根長(zhǎng)約10.7米、寬80厘米、高25厘米、重約1.6噸的鋼梁。鋼梁運(yùn)到指定地點(diǎn)后交由安進(jìn)公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)卸貨作業(yè)。安進(jìn)公司雇傭了江門(mén)市海建起重服務(wù)有限公司的汽車吊及司機(jī),但雙方?jīng)]有簽訂合同,沒(méi)有明確各自的安全責(zé)任,吊卸仍由安進(jìn)公司進(jìn)行。

  2020年9月10日11時(shí)20分,在吊卸作業(yè)中,當(dāng)長(zhǎng)臂吊機(jī)將平板車最上一層的鋼梁吊離時(shí),平板車司機(jī)袁猛自行到平板車右側(cè)解開(kāi)用于固定鋼梁的鋼繩和綁帶,當(dāng)解開(kāi)最后一條綁帶后,放于貨車右側(cè)廂面的上述一根鋼梁發(fā)生滑落,砸中袁猛頭部,造成袁猛當(dāng)場(chǎng)死亡。

  (二)救援情況

  施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)情況后,馬上撥打110、120電話并通知管理人員,經(jīng)鶴城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)確認(rèn)司機(jī)袁猛已失去生命特征,經(jīng)法醫(yī)和刑警技術(shù)部門(mén)勘驗(yàn)排除他殺。

  (三)事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

  1、事故造成的死亡人員如下:袁猛,男,1976年7月15日出生,河南省南召縣人。

  2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失約158萬(wàn)元。

  三、事故原因及性質(zhì)

  (一)直接原因

  1、廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司負(fù)責(zé)吊裝現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)管理,在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行吊裝作業(yè)前未制定現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)方案,未設(shè)置安全警戒區(qū)域及安全警示標(biāo)志,未配備專職安全員,現(xiàn)場(chǎng)指揮員及司索工未持證上崗,吊卸作業(yè)過(guò)程中重物下方違規(guī)站人,在施工現(xiàn)場(chǎng)混亂地組織危險(xiǎn)性較大的鋼構(gòu)件起重吊裝作業(yè)。

  2、事故死者袁猛安全意識(shí)淡薄,違規(guī)進(jìn)入吊裝區(qū)域,在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固的情況下,拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶。

  (二)間接原因:

  1、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司對(duì)吊卸可能存在的安全隱患沒(méi)有向作業(yè)人員交底。

  2、鶴山市江逸建筑工程有限公司作為工程的總包方,在事故現(xiàn)場(chǎng)未安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員,安全監(jiān)管缺失。

  3、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司作為建筑工程的建設(shè)方,違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)施工工程發(fā)包給廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司,造成安全管理混亂、安全責(zé)任不清。

  4、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同,吊卸作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)旁站,沒(méi)有落實(shí)監(jiān)理職責(zé)。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9?10”物體打擊傷害事故是一起因安全管理不到位、隱患排查不及時(shí)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

  事故調(diào)查組認(rèn)為,鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng)物體打擊事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失158萬(wàn)元,給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失,在社會(huì)上造成了不良影響。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員,根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定,調(diào)查組遵循客觀公正、實(shí)事求是的原則,依法依規(guī)對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議:

  1、廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司

  根據(jù)《鶴山活力科技鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同》第六條第5款:“在接到甲方通知后,乙方須按時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)接收鋼構(gòu)加工成品。若因乙方不按時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)接收鋼構(gòu)加工成品的,由此造成的誤工費(fèi)等一切損失由乙方負(fù)責(zé)。乙方須明確指示運(yùn)輸車輛停放,并把所有鋼構(gòu)加工成品卸載到乙方指定位置。因乙方指示錯(cuò)誤導(dǎo)致二次運(yùn)輸和裝卸的,一切費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。乙方在裝卸、運(yùn)輸?shù)日麄€(gè)過(guò)程中對(duì)鋼構(gòu)加工成品的完好性、完整性負(fù)責(zé),若因在此過(guò)程中鋼構(gòu)加工成品損壞、遺失的,一切損失由乙方負(fù)責(zé)”;第六條第9款:“乙方必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定,安全、文明施工,全權(quán)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的一切安全責(zé)任,落實(shí)安全責(zé)任人員,落實(shí)安全防護(hù)和警示措施,加強(qiáng)工作人員的安全教育。凡在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的一切質(zhì)量、安全事故或由于乙方管理不善所造成的一切損失,均由乙方負(fù)責(zé)。因發(fā)生安全事故而造成乙方工作人員,甲方或者第三方的損失時(shí),一切法律、經(jīng)濟(jì)責(zé)任由乙方承擔(dān)”的約定,施工現(xiàn)場(chǎng)的吊卸作業(yè)和安全管理由安進(jìn)公司負(fù)責(zé)。鋼構(gòu)件運(yùn)至施工現(xiàn)場(chǎng)后的卸車作業(yè)未遵守《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ276-2012),未制定現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)方案以及未設(shè)置安全警戒區(qū)域,警戒員和司索工未持證上崗,吊卸作業(yè)過(guò)程中重物下方違規(guī)站人。廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司和江門(mén)市海建起重服務(wù)有限公司是雇傭和被雇傭關(guān)系,但沒(méi)有簽訂合同,沒(méi)有約定安全生產(chǎn)責(zé)任,安進(jìn)公司對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定,建議市應(yīng)急管理局依法給予廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司行政處罰。

  2、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司

  作為以上工程項(xiàng)目的建設(shè)單位,違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》,違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)包給廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任,建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

  3、鶴山市江逸建筑工程有限公司

  作為本建設(shè)工程的總承包方,對(duì)整個(gè)施工過(guò)程負(fù)有全面監(jiān)督管理的職責(zé),但事故現(xiàn)場(chǎng)管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

  4、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司

  該公司負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)件加工,鋼結(jié)構(gòu)件已經(jīng)按合同要求安全送到指定地點(diǎn),但對(duì)吊卸可能存在的安全隱患沒(méi)有向作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底,對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任,建議由市應(yīng)急管理局函告屬地應(yīng)急管理部門(mén)依法對(duì)廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司存在的安全管理問(wèn)題作出責(zé)令限期改正,并將處理結(jié)果函告鶴山市應(yīng)急管理局附案。

  5、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

  該公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同,吊卸作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)旁站,沒(méi)有落實(shí)監(jiān)理職責(zé),建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。

  6、事故死者袁猛安全意識(shí)淡薄,違章進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固情況下,拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶,造成此次事故的發(fā)生,對(duì)此次事故負(fù)有一定責(zé)任,鑒于袁猛在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不予追究責(zé)任。

  五、事故防范和整改措施建議

  鶴山市活力科技有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng)物體打擊事故的發(fā)生,給人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全造成了巨大損失,教訓(xùn)極為深刻。該起事故充分暴露了我市安全生產(chǎn)工作仍然存在薄弱環(huán)節(jié),企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查存在漏洞。各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示,樹(shù)牢安全發(fā)展理念,加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管,健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系,落實(shí)“一線三排”工作,堅(jiān)決避免類似事故重復(fù)發(fā)生。處理建議如下:

  (一)各鎮(zhèn)(街)及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合本起事故,深刻反思,加強(qiáng)對(duì)在建工程的安全監(jiān)管,有針對(duì)性開(kāi)展隱患排查,重點(diǎn)檢查相關(guān)場(chǎng)所是否落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,是否對(duì)員工開(kāi)展安全培訓(xùn)教育,是否規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè),安全防范措施是否落實(shí)等。

  (二)住建部門(mén)要督促建設(shè)單位嚴(yán)格落實(shí)施工合同管理,簽訂安全協(xié)議,明確雙方責(zé)任,督促施工單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、機(jī)械檢測(cè),加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員培訓(xùn)教育,加強(qiáng)外來(lái)進(jìn)場(chǎng)施工人員的安全培訓(xùn)教育,全面加強(qiáng)建筑施工場(chǎng)所吊裝作業(yè)安全管理,督促各施工單位嚴(yán)格進(jìn)行吊裝作業(yè),采取有效措施消除安全隱患,防止類似事故發(fā)生。