（2020年11月3日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過(guò)）
2020年9月10日11時(shí)20分許，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng)在鋼梁卸車過(guò)程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。
9月14日上午8時(shí)，市應(yīng)急局接到事故信息后，立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)情況后通過(guò)電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，層級(jí)報(bào)告事故信息。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2020年9月14日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、鶴城鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9·10”物體打擊一般事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)了廣東勞安職業(yè)安全事務(wù)有限公司、中土集團(tuán)南方建設(shè)發(fā)展有限公司、江門(mén)市安全生產(chǎn)管理協(xié)會(huì)的5名工程技術(shù)專家參與現(xiàn)場(chǎng)勘察、事故調(diào)查等工作。
9月15日，經(jīng)鶴城鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門(mén)成立的事故工作組進(jìn)行調(diào)解，賠付事項(xiàng)達(dá)成一致意見(jiàn)，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書(shū)》，賠付款項(xiàng)已全部給付死者家屬。
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過(guò)，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）建設(shè)項(xiàng)目概況
工程名稱：鶴山市活力A/B/C棟廠房鋼結(jié)構(gòu)安裝工程。
工程地點(diǎn)：鶴山市鶴城鎮(zhèn)南中村委會(huì)竹仔排活力廠區(qū)。
工程面積：25960.08平方米。
工程內(nèi)容：（1）預(yù)埋件定位、柱梁、行條瓦、天面氣流、夾層、水槽、巖棉夾心、彩瓦、樓承釘、樓承板、四周山墻封邊、樓梯、所有鋼結(jié)構(gòu)安裝等工程。材料下車、轉(zhuǎn)運(yùn)、吊車費(fèi)、人工費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、生活費(fèi)、（不含吊車梁費(fèi)用、鋼構(gòu)材料、夾層鋼筋安裝水泥鋪設(shè)、門(mén)窗、排山費(fèi)、安全措施費(fèi)、第三方檢測(cè)費(fèi)用）保質(zhì)量、保安全、保工期、保管好運(yùn)到工地的材料不丟失不損失。（2）成品的保護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)文明施工，構(gòu)件安裝前的清洗，安裝后的焊渣清理、打磨、補(bǔ)漆。
2020年1月15日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂工程建設(shè)監(jiān)理合同。
2020年4月10日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱活力公司）與鶴山市江逸建筑工程有限公司簽訂建設(shè)工程施工合同。
2020年6月6日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鼎力公司）簽訂鋼結(jié)構(gòu)加工工程合同。
2020年7月10日，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司與廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱安進(jìn)公司）簽訂鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同，約定鋼結(jié)構(gòu)材料運(yùn)送到活力公司建筑工地后，由安進(jìn)公司負(fù)責(zé)吊卸和安裝。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年9月8日，安進(jìn)公司經(jīng)與鼎力公司協(xié)商由安進(jìn)公司自提鋼梁，當(dāng)日，安進(jìn)公司在“貨車幫”平臺(tái)發(fā)布一宗把鋼梁從鼎力公司運(yùn)往活力公司的業(yè)務(wù)。
2020年9月8日下午13時(shí)許，貨車司機(jī)李紅陽(yáng)從“貨車幫”平臺(tái)承接此次運(yùn)輸業(yè)務(wù)，并與安進(jìn)公司約定了使用兩輛貨車進(jìn)行運(yùn)輸，后李紅陽(yáng)聯(lián)系了袁猛駕駛其車輛參與運(yùn)輸，運(yùn)輸車輛情況：1、車牌豫RM2000，司機(jī)：李紅陽(yáng)；2、車牌豫RH0076，司機(jī)：袁猛。
2020年9月10日11時(shí)許，平板車司機(jī)袁猛（死者）駕駛豫RH0076平板車從鼎力公司裝載鋼梁材料運(yùn)送到活力公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng)，鋼梁分三層堆放，除疊放的三層鋼梁外，另在平板車右側(cè)廂面用前后兩根枕木墊放并經(jīng)鋼繩和綁帶固定了一根長(zhǎng)約10.7米、寬80厘米、高25厘米、重約1.6噸的鋼梁。鋼梁運(yùn)到指定地點(diǎn)后交由安進(jìn)公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)卸貨作業(yè)。安進(jìn)公司雇傭了江門(mén)市海建起重服務(wù)有限公司的汽車吊及司機(jī)，但雙方?jīng)]有簽訂合同，沒(méi)有明確各自的安全責(zé)任，吊卸仍由安進(jìn)公司進(jìn)行。
2020年9月10日11時(shí)20分，在吊卸作業(yè)中，當(dāng)長(zhǎng)臂吊機(jī)將平板車最上一層的鋼梁吊離時(shí)，平板車司機(jī)袁猛自行到平板車右側(cè)解開(kāi)用于固定鋼梁的鋼繩和綁帶，當(dāng)解開(kāi)最后一條綁帶后，放于貨車右側(cè)廂面的上述一根鋼梁發(fā)生滑落，砸中袁猛頭部，造成袁猛當(dāng)場(chǎng)死亡。
（二）救援情況
施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)情況后，馬上撥打110、120電話并通知管理人員，經(jīng)鶴城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)確認(rèn)司機(jī)袁猛已失去生命特征，經(jīng)法醫(yī)和刑警技術(shù)部門(mén)勘驗(yàn)排除他殺。
（三）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
1、事故造成的死亡人員如下：袁猛，男，1976年7月15日出生，河南省南召縣人。
2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失約158萬(wàn)元。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
1、廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司負(fù)責(zé)吊裝現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)管理，在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行吊裝作業(yè)前未制定現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)方案，未設(shè)置安全警戒區(qū)域及安全警示標(biāo)志，未配備專職安全員，現(xiàn)場(chǎng)指揮員及司索工未持證上崗，吊卸作業(yè)過(guò)程中重物下方違規(guī)站人，在施工現(xiàn)場(chǎng)混亂地組織危險(xiǎn)性較大的鋼構(gòu)件起重吊裝作業(yè)。
2、事故死者袁猛安全意識(shí)淡薄，違規(guī)進(jìn)入吊裝區(qū)域，在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固的情況下，拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶。
（二）間接原因：
1、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司對(duì)吊卸可能存在的安全隱患沒(méi)有向作業(yè)人員交底。
2、鶴山市江逸建筑工程有限公司作為工程的總包方，在事故現(xiàn)場(chǎng)未安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員，安全監(jiān)管缺失。
3、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司作為建筑工程的建設(shè)方，違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)施工工程發(fā)包給廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司，造成安全管理混亂、安全責(zé)任不清。
4、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同，吊卸作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)旁站，沒(méi)有落實(shí)監(jiān)理職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司“9?10”物體打擊傷害事故是一起因安全管理不到位、隱患排查不及時(shí)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
事故調(diào)查組認(rèn)為，鶴山市活力科技發(fā)展有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng)物體打擊事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失158萬(wàn)元，給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成了不可挽回的損失，在社會(huì)上造成了不良影響。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等規(guī)定，調(diào)查組遵循客觀公正、實(shí)事求是的原則，依法依規(guī)對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理建議：
1、廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司
根據(jù)《鶴山活力科技鋼結(jié)構(gòu)安裝工程合同》第六條第5款：“在接到甲方通知后，乙方須按時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)接收鋼構(gòu)加工成品。若因乙方不按時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)接收鋼構(gòu)加工成品的，由此造成的誤工費(fèi)等一切損失由乙方負(fù)責(zé)。乙方須明確指示運(yùn)輸車輛停放，并把所有鋼構(gòu)加工成品卸載到乙方指定位置。因乙方指示錯(cuò)誤導(dǎo)致二次運(yùn)輸和裝卸的，一切費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。乙方在裝卸、運(yùn)輸?shù)日麄€(gè)過(guò)程中對(duì)鋼構(gòu)加工成品的完好性、完整性負(fù)責(zé)，若因在此過(guò)程中鋼構(gòu)加工成品損壞、遺失的，一切損失由乙方負(fù)責(zé)”；第六條第9款：“乙方必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，安全、文明施工，全權(quán)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的一切安全責(zé)任，落實(shí)安全責(zé)任人員，落實(shí)安全防護(hù)和警示措施，加強(qiáng)工作人員的安全教育。凡在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生的一切質(zhì)量、安全事故或由于乙方管理不善所造成的一切損失，均由乙方負(fù)責(zé)。因發(fā)生安全事故而造成乙方工作人員，甲方或者第三方的損失時(shí)，一切法律、經(jīng)濟(jì)責(zé)任由乙方承擔(dān)”的約定，施工現(xiàn)場(chǎng)的吊卸作業(yè)和安全管理由安進(jìn)公司負(fù)責(zé)。鋼構(gòu)件運(yùn)至施工現(xiàn)場(chǎng)后的卸車作業(yè)未遵守《建筑施工起重吊裝工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ276-2012），未制定現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)方案以及未設(shè)置安全警戒區(qū)域，警戒員和司索工未持證上崗，吊卸作業(yè)過(guò)程中重物下方違規(guī)站人。廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司和江門(mén)市海建起重服務(wù)有限公司是雇傭和被雇傭關(guān)系，但沒(méi)有簽訂合同，沒(méi)有約定安全生產(chǎn)責(zé)任，安進(jìn)公司對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議市應(yīng)急管理局依法給予廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司行政處罰。
2、鶴山市活力科技發(fā)展有限公司
作為以上工程項(xiàng)目的建設(shè)單位，違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》，違規(guī)將鋼結(jié)構(gòu)工程發(fā)包給廣東安進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)建筑工程有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。
3、鶴山市江逸建筑工程有限公司
作為本建設(shè)工程的總承包方，對(duì)整個(gè)施工過(guò)程負(fù)有全面監(jiān)督管理的職責(zé)，但事故現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。
4、廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司
該公司負(fù)責(zé)鋼結(jié)構(gòu)件加工，鋼結(jié)構(gòu)件已經(jīng)按合同要求安全送到指定地點(diǎn)，但對(duì)吊卸可能存在的安全隱患沒(méi)有向作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局函告屬地應(yīng)急管理部門(mén)依法對(duì)廣東鼎力鋼構(gòu)有限公司存在的安全管理問(wèn)題作出責(zé)令限期改正，并將處理結(jié)果函告鶴山市應(yīng)急管理局附案。
5、廣州市廣州工程建設(shè)監(jiān)理有限公司
該公司與鶴山市活力科技發(fā)展有限公司簽訂監(jiān)理合同，吊卸作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)旁站，沒(méi)有落實(shí)監(jiān)理職責(zé)，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》等相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。
6、事故死者袁猛安全意識(shí)淡薄，違章進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，在未確定鋼構(gòu)件是否穩(wěn)固情況下，拆解用于固定鋼構(gòu)件的捆帶，造成此次事故的發(fā)生，對(duì)此次事故負(fù)有一定責(zé)任，鑒于袁猛在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。
五、事故防范和整改措施建議
鶴山市活力科技有限公司鋼結(jié)構(gòu)施工現(xiàn)場(chǎng)物體打擊事故的發(fā)生，給人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全造成了巨大損失，教訓(xùn)極為深刻。該起事故充分暴露了我市安全生產(chǎn)工作仍然存在薄弱環(huán)節(jié)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查存在漏洞。各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)“一線三排”工作，堅(jiān)決避免類似事故重復(fù)發(fā)生。處理建議如下：
（一）各鎮(zhèn)（街）及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合本起事故，深刻反思，加強(qiáng)對(duì)在建工程的安全監(jiān)管，有針對(duì)性開(kāi)展隱患排查，重點(diǎn)檢查相關(guān)場(chǎng)所是否落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是否對(duì)員工開(kāi)展安全培訓(xùn)教育，是否規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)，安全防范措施是否落實(shí)等。
（二）住建部門(mén)要督促建設(shè)單位嚴(yán)格落實(shí)施工合同管理，簽訂安全協(xié)議，明確雙方責(zé)任，督促施工單位加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、機(jī)械檢測(cè)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員培訓(xùn)教育，加強(qiáng)外來(lái)進(jìn)場(chǎng)施工人員的安全培訓(xùn)教育，全面加強(qiáng)建筑施工場(chǎng)所吊裝作業(yè)安全管理，督促各施工單位嚴(yán)格進(jìn)行吊裝作業(yè)，采取有效措施消除安全隱患，防止類似事故發(fā)生。
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