（2020年12月30日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2020年11月19日早上5時(shí)許，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。
接到事故報(bào)告后，市應(yīng)急局、址山鎮(zhèn)政府、址山派出所等單位有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、救援人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織救援和善后處置工作，并迅速核實(shí)情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，層級(jí)報(bào)告事故信息。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2020年11月19日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、址山鎮(zhèn)政府聯(lián)合組成的鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。
11月20日，經(jīng)址山鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組進(jìn)行調(diào)解，賠付事項(xiàng)達(dá)成一致意見，并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》，賠付款項(xiàng)分三期給付死者家屬。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故概況
事故發(fā)生時(shí)間：2020年11月19日5時(shí)許
事故發(fā)生地點(diǎn)：鶴山市址山鎮(zhèn)云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)
事故發(fā)生單位：鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
事故類別：機(jī)械傷害
事故傷亡情況：事故造成1名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員死亡，死者姓名：李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。
事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約140萬元
（二）事故相關(guān)單位及個(gè)人之間關(guān)系
2018年6月10日，李壽華以兒子李靖武的名義與鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司簽訂廠方租賃合同，租用該公司面積為890平方米的2號(hào)車間，租用時(shí)間為5年，租用期限至2023年6月9日。租用期間，李壽華父子以私人名義招聘員工，購置、安裝、使用生產(chǎn)設(shè)備，收購原材料從事塑料再生加工，并銷售貨物，是獨(dú)立的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，且期間李壽華父子并未取得營業(yè)執(zhí)照。
2020年9月起，租用鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司從事塑料再生加工的運(yùn)營由李靖武的父親李壽華負(fù)責(zé)，李靖武不再參與其中的運(yùn)營。
（三）涉事作業(yè)的工藝
整個(gè)塑料再生加工主要由兩部分機(jī)械作業(yè)組成，塑料破碎機(jī)把作為原材料的油紙膠破碎，然后經(jīng)過塑料再生機(jī)加溫把破碎后的油紙膠融化然后擠出，通過水槽冷卻生成長條狀膠條，再用閘刀切成小粒膠粒。
（四）事故單位、涉事設(shè)備和有關(guān)人員概況
鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司，有限責(zé)任公司，法定代表人：張錦持，地址：鶴山市云鄉(xiāng)云中工業(yè)區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440784797781341M，成立日期：2007年2月6日，經(jīng)營范圍：加工、銷售：塑料制品，廢舊塑料再生加工、銷售。
塑料破碎機(jī)，涉事的塑料破碎機(jī)由一架移動(dòng)的物料傳送帶及一臺(tái)塑料破碎機(jī)組成。移動(dòng)的物料傳送帶一端放置在地面上，另一端離地高2.4米并與塑料破碎機(jī)進(jìn)料口相接，傳送帶長度6.3米。塑料破碎機(jī)進(jìn)料口寬0.87米，高1.14米，塑料破碎機(jī)地面到進(jìn)料口高度是2.05米，進(jìn)料口到破碎機(jī)滾剪軸垂直高度0.6米。物料從進(jìn)料口進(jìn)入塑料破碎機(jī)內(nèi)部，由滾剪軸將物料打碎。
李壽華，男，漢族，1969年5月出生，住址：廣西貴港市港北區(qū)大圩鎮(zhèn)。租用鶴山市順云塑料有限公司2號(hào)車間從事塑料再生加工的實(shí)際經(jīng)營者。
李國兵，男，1972年9月出生，地址：湖北省老河口市仙人渡鎮(zhèn)。該起事故的死者。
（五）、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2020年11月19日早上5時(shí)許，在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號(hào)車間內(nèi)，員工何宗敏、鄭成功操作再生塑料機(jī)，李國兵、張志光操作塑料破碎機(jī)從事塑料再生加工，在加工過程中李國兵、鄭成功操作的塑料破碎機(jī)的傳送帶頂端轉(zhuǎn)輪軸承被油紙膠纏住無法運(yùn)作，李國兵關(guān)掉塑料破碎機(jī)的電源，然后帶著剪刀爬到傳送帶頂部與塑料破碎機(jī)投料口相接的地方背對(duì)破碎機(jī)站立，用剪刀把纏繞軸承的油紙膠剪開后用手拉出，在清理過程中不慎仰面翻倒掉進(jìn)破碎機(jī)內(nèi)，此時(shí)破碎機(jī)內(nèi)滾剪軸由于慣性仍在轉(zhuǎn)動(dòng)。發(fā)現(xiàn)李國兵掉進(jìn)破碎機(jī)后，何宗敏立即組織其余三名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施救，此時(shí)破碎機(jī)內(nèi)滾剪軸已經(jīng)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，三人合力把李國兵拖至已停止的傳送帶上，被救出時(shí)李國兵已失去知覺，何宗敏立即撥打110、120求助并電話通知實(shí)際經(jīng)營者李壽華。后經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的120醫(yī)務(wù)人員診查，證實(shí)李國兵無生命跡象已經(jīng)身亡。
二、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1、發(fā)生事故的單位鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
2、事故發(fā)生在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司2號(hào)車間，涉事設(shè)備是一臺(tái)塑料破碎機(jī)
3、李壽華用于塑料再生加工的原材料是長條狀的油紙膠
4、連接塑料破碎機(jī)的物料傳送帶
5、被原材料纏住的傳送帶軸承
6、原材料傳送帶與塑料破碎機(jī)投料口
7、導(dǎo)致李國兵死亡的塑料破碎機(jī)
8、塑料破碎機(jī)的內(nèi)部
據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員反映，事發(fā)的塑料破碎機(jī)由于慣性原理，在關(guān)掉電源后破碎機(jī)內(nèi)滾剪軸仍然會(huì)持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)一段時(shí)間，經(jīng)事故調(diào)查組通過實(shí)際操作塑料破碎機(jī)測(cè)試證實(shí)，塑料破碎機(jī)在停止供電后，內(nèi)滾剪軸仍然會(huì)繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)約37秒。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
李國兵安全意識(shí)淡薄、違規(guī)作業(yè)，在塑料破碎機(jī)還未完全停止的狀態(tài)下且沒有采取任何防護(hù)措施爬到高2.4米的傳送帶頂部清除纏住傳送帶軸承的原材料，無視自身可能被破碎機(jī)傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個(gè)不安全的環(huán)境。
（二）間接原因
實(shí)際經(jīng)營者李壽華作為事實(shí)經(jīng)營主體，未落實(shí)主體責(zé)任。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)安全管理混亂，未落實(shí)員工的安全教育培訓(xùn)；未建立設(shè)備操作規(guī)程；沒有建立安全管理組織機(jī)構(gòu)；沒有制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，員工安全責(zé)任不清；未落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理制度。
鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司出租生產(chǎn)車間給未取得營業(yè)執(zhí)照的李壽華從事塑料再生加工，應(yīng)當(dāng)履行對(duì)李壽華經(jīng)營過程的安全管理，落實(shí)對(duì)進(jìn)入鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內(nèi)作業(yè)的人員的安全管理責(zé)任，但該公司除收取租金、管理費(fèi)等費(fèi)用外并未落實(shí)相應(yīng)安全管理職責(zé)。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11?19”機(jī)械傷害事故是一起因安全管理不到位、員工教育培訓(xùn)不落實(shí)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司“11·19”機(jī)械傷害一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）李壽華
作為生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的實(shí)際控制人，未取得營業(yè)執(zhí)照，未建立、完善本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，建議市公安局依照刑法的相關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
針對(duì)李壽華在鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司內(nèi)未取得營業(yè)執(zhí)照而獨(dú)立從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的情況，建議市市場(chǎng)監(jiān)管局按照《無證無照經(jīng)營查處辦法》查處并將處理情況報(bào)市應(yīng)急局附案。
（二）鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司
未履行對(duì)李壽華經(jīng)營過程的安全管理，未落實(shí)對(duì)進(jìn)入其公司內(nèi)作業(yè)的人員的安全管理責(zé)任，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條的規(guī)定，建議鶴山市應(yīng)急管理局依法給予鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司行政處罰。
（三）李國兵
安全意識(shí)薄弱、違規(guī)作業(yè)，沒有采取防護(hù)措施實(shí)行高空作業(yè)，無視自身可能被破碎機(jī)傷害或者從傳送帶頂端跌落的安全問題，使自身處在一個(gè)不安全的環(huán)境下工作，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，鑒于李國兵在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責(zé)任。
五、事故防范和整改措施建議
1、鶴山市云鄉(xiāng)順云塑料有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善安全生產(chǎn)責(zé)任制度，配備安全生產(chǎn)管理人員，嚴(yán)格按照要求對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，建立健全事故隱患排查治理制度，落實(shí)日常安全管理措施，切實(shí)消除事故隱患。
2、各鎮(zhèn)（街）應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，迅速將本次事故情況向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)通報(bào)。各企業(yè)要迅速組織開展員工會(huì)議，通報(bào)事故情況，同時(shí)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展自查自糾工作，堅(jiān)決杜絕無證經(jīng)營以及違章作業(yè)的行為，認(rèn)真履行企業(yè)主體責(zé)任，采取有效措施消除安全隱患。
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