（2021年4月20日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2021年3月9日15時19分，位于鶴山市桃源鎮(zhèn)的廣東龍零鋼管制造有限公司發(fā)生一起物體打擊致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。
接到事故報告后，市應急管理局、市公安局、桃源鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生單位了解詳細情況，并迅速核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，層級報告事故信息。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2021年3月10日，鶴山市人民政府成立了由市應急管理局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)督管理局、桃源鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。
事故發(fā)生后，桃源鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組，協(xié)調(diào)處理死者家屬與事故責任方的賠償問題，3月11日，雙方就事故賠償達成統(tǒng)一協(xié)議，賠付160萬元并簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出了對有關(guān)責任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故概況
事故發(fā)生時間：2021年3月9日15時19分
事故發(fā)生地點：廣東龍零鋼管制造有限公司1號車間
事故發(fā)生單位：廣東龍零鋼管制造有限公司
事故類別：物體打擊
事故傷亡情況：事故造成現(xiàn)場1名作業(yè)人員死亡
事故直接經(jīng)濟損失：約180萬元人民幣
（二）事故單位和有關(guān)人員概況
廣東龍零鋼管制造有限公司（以下簡稱龍零公司），有限責任公司，法定代表人：馬占輝，地址：廣東省江門市鶴山市桃源鎮(zhèn)中心宿坳村123號B座，統(tǒng)一社會信用代碼：91440784MA54WMEA5Y，成立日期：2020年6月24日，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售：鋼材、鋼管、鋼管制品及配件；貨物或技術(shù)進出口。
武明騰，男，漢族，龍零公司總經(jīng)理，公司的主要負責人負責公司日常經(jīng)營活動，受龍零公司委托處理該起事故。
王洪泉，男，漢族，龍零公司廠長、安全管理人員。
陳明友，男，漢族，龍零公司員工，此次吊裝作業(yè)的橋式起重機操作員，事故中死者。
（三）涉事設(shè)備概況
贛FO8125重型半掛牽引車，駕駛?cè)耍横”颍腥耍航魇嶂菔心铣强h廣達汽車運輸有限公司，車輛識別代號：LFWSRXRJ9D1E13741，發(fā)動機號碼：52224326，核定載質(zhì)量：39005kg，強制報廢期止：2028年6月8日，掛車號碼：贛C76B6掛。通過現(xiàn)場勘查，掛車長12.99米，寬2.5米，面板離地高1.34米；掛車面板兩邊各有支護插樁孔6個，每邊各插有3根金屬插樁（用作支護貨物），每根插樁長2.18米，寬0.1米，相鄰插樁之間距離是4.2米，事故現(xiàn)場掛車面板兩邊所插的6根金屬插樁均已彎折。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2021年3月9日14時許，岑健彬駕駛的重型半掛牽引車（車牌號碼：贛FO8125）到達龍零公司并停在1車間的指定上貨位置，雙方約定，整個吊裝貨物過程由龍零公司負責，司機岑健彬不參與貨物裝載。
14時30分許，龍零公司橋式起重機操作員陳明友、雜工徐開泰利用橋式起重機開始吊裝鋼管，陳明友負責遙控橋式起重機，徐開泰輔助將起重機掛鉤掛在鋼管上，把鋼管（直徑529毫米、長度12米、重約1噸）吊裝到贛FO8125重型半掛牽引車上。
15時15分，貨物裝載完畢，此時贛FO8125重型半掛牽引車共裝載21根鋼管，分6層堆放，第1層到第5層每層各4根，最頂上的第6層1根。
15時19分，贛FO8125重型半掛牽引車上兩側(cè)金屬插樁彎折，裝載的鋼管發(fā)生滾落，壓倒正從掛車右側(cè)經(jīng)過的陳明友。
15時41分，龍零公司車間員工發(fā)現(xiàn)陳明友被壓在滾落的鋼管底下，立即電話通知王洪泉并撥打110報警電話和120急救電話，隨后組織員工操作橋式起重機吊開壓在陳明友身上的鋼管實施救援。
16時許，120醫(yī)務(wù)人員到達事故現(xiàn)場，通過現(xiàn)場檢查確認陳明友已當場死亡。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
龍零公司吊裝作業(yè)過程貨物堆放不穩(wěn)，同時擺放防護措施不足，支護插樁受力過大，造成插樁彎折。
陳明友安全意識淡薄，在不確定貨車上鋼管是否堆放牢固的情況下從貨車右側(cè)經(jīng)過，致使自身處于危險環(huán)境。
（二）間接原因
龍零公司沒有制定吊裝作業(yè)方案，未制定裝卸貨物作業(yè)制度，未落實吊裝作業(yè)現(xiàn)場的指揮及安全監(jiān)管，未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立完善的安全生產(chǎn)管理制度，未落實對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，未嚴格落實安全生產(chǎn)隱患排查治理制度，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”物體打擊事故是一起因安全管理不到位、員工教育培訓不落實導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議
為吸取事故教訓，教育、懲戒有關(guān)責任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”物體打擊一般事故的責任認定及對有關(guān)責任單位和人員的處理建議如下：
（一）廣東龍零鋼管制造有限公司
未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未完善本單位安全生產(chǎn)責任制，未按照規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未落實事故隱患排查治理措施，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，建議市應急管理局依法給予廣東龍零鋼管制造有限公司行政處罰。
（二）陳明友
作為吊裝作業(yè)的操作員，安全意識淡薄，吊裝貨物后未確定貨車貨物堆放是否穩(wěn)固的情況下從貨車右側(cè)經(jīng)過，使自身處在一個不安全的環(huán)境下，對此次事故的發(fā)生負有次要責任，鑒于陳明友在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責任。
（三）武明騰
作為企業(yè)的主要負責人，未建立本單位完善的安全生產(chǎn)責任制，未組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作，未落實事故隱患排查治理工作，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負有管理責任，建議市應急管理局依法給予武明騰行政處罰。
（四）王洪泉
作為企業(yè)的安全管理人員，未落實吊裝作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，安全生產(chǎn)工作不扎實，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對本次事故負有管理責任，建議龍零公司按照企業(yè)內(nèi)部管理制度對其給予處分，并將處分情況報市應急管理局附案。
五、事故防范和整改措施建議
1、廣東龍零鋼管制造有限公司要深刻吸取本次事故教訓,迅速建立完善的安全生產(chǎn)責任制度，落實安全生產(chǎn)主體責任，落實對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，落實事故隱患排查措施，嚴格根據(jù)工程實際情況制定作業(yè)方案，及時排除作業(yè)過程的安全隱患，落實事故防范措施。
2、各鎮(zhèn)（街）應吸取本次事故教訓，迅速將本次事故情況向轄區(qū)內(nèi)企業(yè)通報。各企業(yè)要迅速組織開展員工會議，通報事故情況，同時要深刻吸取事故教訓，認真開展自查自糾工作，嚴格落實吊裝作業(yè)管理，堅決杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為，認真履行企業(yè)主體責任，采取有效措施消除安全隱患。
3、各負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門應督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，強化安全教育培訓，提升各類人員安全管理素質(zhì)，加強企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓工作，加大培訓、考核力度，提升安全管理能力水平；督促企業(yè)加強職工安全教育和培訓工作，強化職工安全生產(chǎn)意識，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為；同時要強化應急管理，督促企業(yè)編制好應急預案，加強應急演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應急預案。
廣東龍零鋼管制造有限公司“3?9”
物體打擊一般事故調(diào)查組
2021年4月20日
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