2018年3月9日13時(shí)35分，鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠發(fā)生一起機(jī)械傷害致一人死亡的生產(chǎn)安全事故。
市安全監(jiān)管局接報(bào)后，立即核實(shí)情況并層級報(bào)告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，3月12日，鶴山市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市總工會(huì)聯(lián)合組成的鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠 “3?9”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生經(jīng)過
2018年3月初，鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠農(nóng)歷春節(jié)假期結(jié)束后，逐步恢復(fù)生產(chǎn)經(jīng)營，工人開始回廠上崗作業(yè)。
2018年3月9日下午，發(fā)酵缸的混合物料完成發(fā)酵，敲缸工人陳鵬獨(dú)自一人進(jìn)行放料和攪拌作業(yè)。陳鵬使用鐵錘敲擊發(fā)酵釜缸體，使缸體內(nèi)的物料能順暢下放至傳送帶，傳送帶將物料送入二號攪拌機(jī)內(nèi)，經(jīng)攪拌打散后的物料，通過二次傳送帶輸送至二層工作平臺(tái)的打磚機(jī)投料口，再由梁茂榮將物料投入打磚機(jī)，打出灰砂磚磚胚，再經(jīng)過煅燒然后制成成品磚。
13時(shí)35分，陳鵬在進(jìn)行敲缸作業(yè)的過程中，隨手將錘子放置于在運(yùn)行中的輸送帶上，迅速被傳送至二號攪拌機(jī)內(nèi)，陳鵬急忙走到攪拌機(jī)，直接俯身越過無防護(hù)欄的攪拌缸體，欲撿拾敲回缸體內(nèi)的錘子，瞬間被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌頁拉扯進(jìn)攪拌機(jī)內(nèi)。位于打磚機(jī)二層工作平臺(tái)的梁茂榮此時(shí)正在作業(yè)，突然發(fā)現(xiàn)傳送帶出現(xiàn)陳鵬使用的敲缸鐵錘子和鞋子，覺得陳鵬出了意外，馬上從二層工作平臺(tái)跑下來，發(fā)現(xiàn)陳鵬的身體被卷進(jìn)二號攪拌機(jī)內(nèi)，就立即關(guān)停攪拌機(jī)，跑去辦公室電話向當(dāng)班的生產(chǎn)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人曾盛堅(jiān)報(bào)告事故。
隨后，接報(bào)后的曾盛堅(jiān)趕到事故現(xiàn)場，看到陳鵬身體被夾在二號攪拌機(jī)內(nèi)部，就立即撥打120急救電話呼叫救援，隨后撥打磚廠另外一名負(fù)責(zé)人劉釗應(yīng)的電話報(bào)告事故。
隨后，在外就餐的另外幾名磚廠負(fù)責(zé)人關(guān)良生、劉釗應(yīng)、曾國全、曾成信、何廣明等趕回磚廠。與此同時(shí)，120醫(yī)療救護(hù)人員趕到現(xiàn)場，確認(rèn)陳鵬已經(jīng)當(dāng)場死亡，市公安局古勞鎮(zhèn)派出所民警隨后趕至，對事故現(xiàn)場進(jìn)行圍蔽保護(hù)。
二、事故現(xiàn)場處置及善后工作情況
接報(bào)后，市公安局、市安全監(jiān)管局和古勞鎮(zhèn)人民政府第一時(shí)間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場，采取對事故現(xiàn)場警戒圍蔽、責(zé)令事故單位立即停產(chǎn)、對在場人員實(shí)施留置詢問等措施，迅速核實(shí)死者的基本情況和了解事故發(fā)生概況。掌握情況后，立即依法層級將事故情況報(bào)告市委值班室、市府應(yīng)急辦等部門，通過信息網(wǎng)絡(luò)公布事故概況，實(shí)施有效的輿情管理。
市公安局法醫(yī)對事故中死者進(jìn)行檢驗(yàn)，證實(shí)符合機(jī)械傷害的死亡條件。
古勞鎮(zhèn)人民政府組織維穩(wěn)、司法、勞動(dòng)、安監(jiān)等部門成立事故工作組，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展事故善后處置工作。
3月10日，事故中死者的家屬與鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠就事故賠償事宜經(jīng)過協(xié)商，達(dá)成意見一致，雙方于3月11日簽訂《協(xié)議書》，目前，賠償款項(xiàng)和善后工作已落實(shí)到位。
三、事故基本情況
（一）事故時(shí)間：2018年3月9日13時(shí)35分
（二）事故地點(diǎn)：鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠二號攪拌機(jī)
（三）事故類別：機(jī)械傷害
（四）傷亡人數(shù)：1人死亡
（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：105萬元
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、敲缸作業(yè)工人陳鵬缺乏安全意識(shí)，未按規(guī)定關(guān)停設(shè)備，盲目進(jìn)入高速運(yùn)行中的攪拌機(jī)內(nèi)部撿拾工具，導(dǎo)致事故發(fā)生；
2、事發(fā)的二號攪拌機(jī)和傳送帶的傳動(dòng)、轉(zhuǎn)軸部位無防護(hù)罩或防護(hù)欄；傳送帶兩端未按規(guī)范設(shè)置急停開關(guān)；設(shè)備整體布局不合理，攪拌和傳送操作崗位坑洞多，無防護(hù)網(wǎng)，造成陳鵬的安全空間不足，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠安全管理機(jī)制不健全，生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施無安全投入、維護(hù)保養(yǎng)記錄；
2、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠主要負(fù)責(zé)人只作口頭分工，無安排專職人員負(fù)責(zé)日常安全檢查和勞動(dòng)監(jiān)護(hù)工作，作業(yè)現(xiàn)場缺乏安全防范和監(jiān)護(hù)措施；
3、鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠未依據(jù)“節(jié)后復(fù)產(chǎn)”專項(xiàng)行動(dòng)的要求，對陳鵬等從業(yè)人員無開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和考核，廠內(nèi)從業(yè)人員業(yè)務(wù)普遍不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。
五、事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，根據(jù)事故原因分析，認(rèn)定鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠“3·9”機(jī)械傷害致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任分析及處理意見
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠“3·9”機(jī)械傷害一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：
（一）鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠
作為生產(chǎn)經(jīng)營單位，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條和第三十八條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議鶴山市安全監(jiān)管局依法給予鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠行政處罰。
（二）關(guān)良生
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠經(jīng)營者和主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議鶴山市安全監(jiān)管局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，給予關(guān)良生行政處罰。
（三）何廣明
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠廠長和安全生產(chǎn)直接負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠給予何廣明行政處分，報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
（四）曾盛堅(jiān)
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠股東、安全生產(chǎn)管理人員，以及當(dāng)班的生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織擬定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織擬定和參與實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠給予曾盛堅(jiān)行政處分，報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
（五）陳 鵬
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠從業(yè)人員，個(gè)人勞動(dòng)安全意識(shí)淡薄，盲目冒險(xiǎn)進(jìn)入機(jī)械危險(xiǎn)區(qū)域，對此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于陳鵬在此次事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究責(zé)任。
（六）劉釗應(yīng)、曾國全、曾成信
作為鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠股東和生產(chǎn)經(jīng)營負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此次事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠給予劉釗應(yīng)、曾國全、曾成信行政處分，報(bào)鶴山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
七、防范措施建議
（一）鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，應(yīng)建立健全的安全管理機(jī)構(gòu)，建立層次分明、分工明確、力量充足的專職安全管理隊(duì)伍，建立和完善具有針對性和可操作性的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行。建議鶴山市古勞鎮(zhèn)古勞機(jī)磚廠針對安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程、機(jī)械安全設(shè)備設(shè)施等內(nèi)容，開展全廠的安全事故隱患大排查和大整改，單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)接受再教育再培訓(xùn)，并開展全員安全意識(shí)和安全操作技能的培訓(xùn)教育和考核，確保勞動(dòng)安全。
（二）負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門、屬地人民政府和街道辦應(yīng)嚴(yán)格督促轄區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位，進(jìn)一步落實(shí)日常事故隱患排查和治理工作，確保事故隱患整治工作要做到肯投入、有人跟、懂排查、必到位。建議負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門、屬地人民政府和街道辦應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)有關(guān)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體職責(zé)、不履行安全生產(chǎn)法定義務(wù)等違法違規(guī)行為的排查和整治，加大監(jiān)督和指導(dǎo)的力度，從嚴(yán)治理，確保落實(shí)事故隱患閉環(huán)管理，預(yù)防各類事故的發(fā)生。
（三）各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處和負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門，應(yīng)依托各類安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步深化執(zhí)法行動(dòng)，認(rèn)真查找轄區(qū)內(nèi)的安全治理盲點(diǎn)和難點(diǎn)，用強(qiáng)有力的行政處罰和強(qiáng)制措施，突出處理一批反面案例，警醒和教育生產(chǎn)經(jīng)營單位依法落實(shí)安全法定職責(zé)和落實(shí)各項(xiàng)事故防控措施。各屬地政府、街道辦和各職能部門應(yīng)根據(jù)行業(yè)（領(lǐng)域）的特點(diǎn)，結(jié)合重點(diǎn)防護(hù)期、節(jié)假日、災(zāi)害天氣等關(guān)鍵時(shí)期，加強(qiáng)建檔監(jiān)督、安全指導(dǎo)和執(zhí)法監(jiān)察，對此次事故同類型的行業(yè)（領(lǐng)域）內(nèi)企業(yè)進(jìn)行全面排查，特別是私人和鎮(zhèn)村出租土地和物業(yè)的企業(yè)，對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)用地、違規(guī)建設(shè)、落后淘汰工藝、不符合安全、環(huán)保、消防等條件的生產(chǎn)經(jīng)營單位，要堅(jiān)決予以打擊查處，對需要關(guān)閉取締的單位，應(yīng)提請市人民政府和有關(guān)職責(zé)部門，堅(jiān)決依法關(guān)閉取締。
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