（2021年5月21日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過）
2021年3月28日9時30分許，位于址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房發(fā)生一起坍塌致1人死亡的生產(chǎn)安全事故。
接到事故報告后，市應(yīng)急管理局、市公安局、址山鎮(zhèn)人民政府分別組織工作人員到事故發(fā)生單位了解詳細情況，并迅速核實情況后通過電話、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，層級報告事故信息。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2021年3月30日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市市場監(jiān)督管理局、址山鎮(zhèn)人民政府聯(lián)合組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。
事故發(fā)生后，址山鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法等部門成立的事故工作組，協(xié)調(diào)處理死者家屬與事故責任方的賠償問題，2021年4月1日，雙方就事故賠償達成統(tǒng)一協(xié)議，賠付102萬元。
事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過，查明了原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出了對有關(guān)責任人的處理意見和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故概況
事故發(fā)生時間：2021年3月28日9時30分許
事故發(fā)生地點：址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房
事故類別：坍塌
事故傷亡情況：事故造成現(xiàn)場1名作業(yè)人員死亡
事故直接經(jīng)濟損失：約122萬元人民幣
（二）事故有關(guān)人員概況
周劍冰，男，漢族，出生日期：1979年10月14日，涉事工程的業(yè)主方。
張光禮，男，漢族，出生日期：1978年3月29日，涉事工程承接人。
章小勤，男，漢族，出生日期：1982年6月23日，事故中死者。
（三）涉事工程概況
周劍冰將位于址山鎮(zhèn)人民北路34號3樓廠房約600平方的墻面發(fā)包給張光禮進行拆除并清理，工程協(xié)議簽訂時間是2021年3月1日，工程價格2萬元，雙方協(xié)議該工程于2021年3月31日前完工。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2021年3月1日，周劍冰和張光禮簽訂工程施工協(xié)議。
3月27日，張光禮通過電話與章小勤達成口頭協(xié)議，以每天300元的工資聘請章小勤為其從事拆墻作業(yè)。
3月28日，章小勤與張光禮聘請的另外兩名員工張光財、張光迪一同到址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房3樓進行拆墻作業(yè)，章小勤單獨1人正在3樓某房間內(nèi)拆除該房間中的間隔墻體，而另外兩名員工在距離章小勤作業(yè)約十米遠的樓道拐角處清理墻體廢渣，章小勤作業(yè)的房間內(nèi)并沒有其他任何人員在場。
9時30分許，當正在樓道拐彎處作業(yè)的兩名工人聽到巨響前去查看時發(fā)現(xiàn)，正在拆除的墻體已經(jīng)坍塌并翻倒在另一房間，章小勤頭部被坍塌的墻體壓在下方，后工人馬上報警求助。
3月28日12時許，章小勤經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場搶救無效后死亡。
二、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
章小勤安全意識淡薄，未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）規(guī)范施工，拆除建筑墻體時未按照從上至下、逐層拆除的施工規(guī)范，且采用底部掏掘的方法拆除。
（二）間接原因
張光禮未向作業(yè)人員進行技術(shù)交底；未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未落實事故隱患排查治理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未對各項安全技術(shù)措施進行監(jiān)督、檢查；未針對擬拆除物的實際狀況、周邊環(huán)境落實防護措施；未編制安全專項施工方案。
周劍冰對施工安全重視程度不足，未配備安全管理人員。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房“3·28”坍塌事故是一起因違規(guī)作業(yè)、安全管理不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
三、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲戒有關(guān)責任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房“3·28”坍塌一般事故的責任認定及對有關(guān)責任單位和人員的處理建議如下：
（一）章小勤
違反《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）的相關(guān)規(guī)定，未按照從上至下、逐層拆除的施工規(guī)范，采用底部掏掘的方法拆除建筑墻體，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于章小勤在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不予追究責任。
（二）張光禮
作為工程的承包方，未向作業(yè)人員進行技術(shù)交底，未對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未落實事故隱患排查治理工作，未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未對各項安全技術(shù)措施進行監(jiān)督、檢查，未針對擬拆除物的實際狀況、周邊環(huán)境落實防護措施，未編制安全專項施工方案，對本次事故發(fā)生負有主要責任，建議市公安局依法對其追究刑事責任。
（三）周劍冰
作為工程的業(yè)主方，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未配備安全管理人員對施工項目的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對此次事故的發(fā)生負有管理責任，建議市應(yīng)急管理局依法給予周劍冰行政處罰。
四、事故防范和整改措施建議
1、各鎮(zhèn)（街）應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，迅速通報本次事故情況。同時要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真開展自查自糾工作，加強建筑施工作業(yè)管理，特別是未經(jīng)報批及不需報批的建筑施工現(xiàn)場，堅決杜絕違規(guī)作業(yè)行為，監(jiān)督生產(chǎn)經(jīng)營主體認真履行安全生產(chǎn)主體責任，采取有效措施消除安全隱患。
2、各負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門應(yīng)督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，強化安全教育培訓(xùn)，提升各類人員安全管理素質(zhì)，督促企業(yè)加強職工安全教育和培訓(xùn)工作，強化職工安全生產(chǎn)意識，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為；同時要強化應(yīng)急管理，督促企業(yè)編制好應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急演練，并按照要求進行評估，不斷改進和完善應(yīng)急預(yù)案。
址山鎮(zhèn)人民北路34號廠房“3?28”
坍塌一般事故調(diào)查組
2021年5月21日
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